PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU
TAHUN 2013
SD IT MA’ARIF MA’AHIDUL ’IRFAN BANDONGAN
KABUPATEN MAGELANG
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2013
LEMBAGA PELNDIDIKAN MA’ARIF NAHDLATUL ULAMA
SD IT MA’ARIF MA’AHIDUL ’IRFAN BANDONGAN
NSS : 102030814028
Jl. Raden Abdullah Bandongan Magelang. 56151. Hp:
08529278776
|
Nomor
|
:
|
Bandongan, 15
Oktober 2013
|
|||
Lampiran
|
:
|
1 (satu) berkas
|
|||
Perihal
|
:
|
Permohonan bantuan pembangunan ruang
kelas baru
|
|||
Yth. Direktur Pembinaan
SD
Direktorat Jenderal Pendidikan
Dasar
Kementerian Pendidikan Nasional
Jln. Jenderal Sudirman
Senayan - Jakarta
Sehubungan dengan adanya program
pemberian bantuan pembangunan ruang kelas baru /perpustakaan untuk SD negeri dan swasta melalui dana Direktorat
Pembinaan SD tahun 2013, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat
memperoleh dana bantuan tersebut untuk membangun ruang kelas baru di sekolah kami.
Melihat kondisi sekolah kami,
bantuan tersebut akan kami gunakan untuk melaksanakan pembangunan ruang kelas baru
sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini kami sertakan profil sekolah, usulan rencana penggunaan dana, surat
pernyataan, foto lahan sekolah/lokasi di lantai satu, serta gambar tata letak
bangunan (site plan), denah dan
tampak sebagai data pendukung.
Atas
perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Ketua Komite Sekolah
H. IRFANDI
|
Kepala Sekolah
NANIK NURBIYATI FAIZAH, A. Ma
|
Mengetahui
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
Magelang
………………………………………
NIP. ……………………………
|
|
LEMBAGA PELNDIDIKAN MA’ARIF NAHDLATUL ULAMA
SD IT MA’ARIF MA’AHIDUL ’IRFAN BANDONGAN
NSS : 102030814028
Jl. Raden Abdullah Bandongan Magelang. 56151. Hp:
08529278776
|
Kata Pengantar
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
dst.
(KOP SEKOLAH)
A. Latar Belakang.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
dst.
B. Tujuan.
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................dst.
C. Manfaat.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................dst.
(KOP SEKOLAH)
PROFIL SEKOLAH
1. Nama sekolah : ……..…..……………………………….
Alamat : Jln………..….……..………………….
Desa/Kelurahan …………………….
Kecamatan ……….…......................
Kab/Kota……………………………..
No telepon/HP ................................
*)
2. Tahun didirikan : ………………………………..
3. Tahun beroperasi : ………………………………….
4. Tahun
terakhir direhab :
................................................
5.
Status tanah : Milik Pemda/yayasan/sewa/kontrak **)
6. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir
Kelas
|
Jumlah Siswa
|
||
07- 08
|
08 - 09
|
09 - 10
|
|
I
|
……… siswa
|
……… siswa
|
……… siswa
|
II
|
……… siswa
|
……… siswa
|
……… siswa
|
III
|
……… siswa
|
……… siswa
|
……… siswa
|
dst
|
……… siswa
|
……… siswa
|
……… siswa
|
Jmlh
|
……… siswa
|
……… siswa
|
……… siswa
|
8. Jumlah Rombongan Belajar
Kelas I
|
:
|
……....
|
Rombongan Belajar
|
Kelas II
|
:
|
….......
|
Rombongan Belajar
|
Kelas III
|
:
|
….......
|
Rombongan Belajar
|
..…… dst
|
:
|
….......
|
Rombongan Belajar
|
9. Data
Ruang Kelas
Kelas
I
|
……
|
ruang
|
dengan
kondisi
|
:
|
baik/rusak
ringan /rusak sedang /rusak berat **)
|
Kelas II
|
……
|
ruang
|
dengan
kondisi
|
:
|
baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat **)
|
Kelas III
|
……
|
ruang
|
dengan
kondisi
|
:
|
baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat **)
|
……. dst
|
……
|
ruang
|
dengan
kondisi
|
:
|
baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat **)
|
10. Data Bangunan/Ruang Lainnya:
1. …………………
|
dengan kondisi:
|
baik/rusak ringan/sedang/berat **)
|
2. …………………
|
dengan kondisi:
|
baik/rusak
ringan/sedang/berat **)
|
3. …………………
|
dengan kondisi:
|
baik/rusak ringan/sedang/berat
**)
|
11. Data Guru :
No
|
Status Guru
|
Tingkat Pendidikan
|
||||||
SLTA
|
D 1
|
D 2
|
D 3
|
S 1
|
S 2
|
S3
|
||
1
|
Guru Tetap
|
|||||||
2
|
Guru Tidak Tetap
|
|||||||
3
|
Guru Bantu
|
|||||||
Jumlah
|
||||||||
12. Sumber
air bersih : Sumur/PDAM/lainnya **)
Debit
air : cukup/kurang
**)
13. Dana
ops & perawatan : Komite/ /Bantuan/............... **)
14. Bukti kepemilikan lahan : ada/tidak
ada **)
15. Ukuran
lahan/lokasi di lt2 : .........
m x.........m
15. Foto existing lahan pada lantai 1 atau
lokasi dilantai 2 yang diusulkan (dicetak berwarna ukuran 4 R)
............., ................................................2013
Mengetahui:
Kepala
Sekolah
Ketua
Komite Sekolah
cap ttd cap
ttd
…..…………………… ………………………….
nama terang NIP.
……………………
Catatan:
**) coret yang tidak perlu
(KOP SEKOLAH)
1.
Sekolah
kami yang mengusulkan pembangunan ruang kelas baru/perpustakaan melalui dana
Direktorat Pembinaan SD tahun 2013 tidak sedang
menerima dana bantuan untuk membangun ruang kelas baru/perpustakaan dari sumber dana lain.
2.
Dalam
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, belum pernah dilakukan pembangunan ruang kelas
baru/perpustakaan.
3.
Kondisi
fisik sarana dan prasarana sekolah kami belum memenuhi kondisi minimal untuk
fasilitas pembelajaran.
4.
Sampai
dengan tahun 2013 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu
sekolah yang akan diregrouping.
5.
Sekolah
kami berdiri di atas lahan milik Pemda/Yayasan/pinjaman/kontrak dengan jangka
waktu …...... tahun **) dan tidak
bermasalah.
6.
Memiliki
Komite Sekolah yang dibentuk berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional
No. 044/U/2002 tanggal 2 April 2002 tentang Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan
yang kami buat tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai salah
satu persyaratan pengajuan dana bantuan pembangunan/rehabilitasi ruang
kelas/ruang penunjang lainnya melalui dana Direktorat Pembinaan SD tahun 2013.
............,................................................ 2013
Kepala Sekolah
Meterai Rp.6000
.........................................
NIP. ..................................
Catatan:
*) Diisi sesuai dengan status tanah
Lembar ini untuk
Foto kopi SK
Pembentukan Tim Komite Sekolah
Jumlah
lembar tergantung dari jumlah lembar SK, tidak harus hanya 1 lembar
Lembar Untuk
Bukti/surat keterangan kepemilikan tanah,
dan
surat pendirian sekolah khusus untuk sekolah swasta
(jumlah
lembar tergantung kebutuhan, tidak harus 1 lembar)
Lembar Untuk
Gambar Lokasi (site plan) sekolah berikut tata letak
bangunan/ruang kelas (denah),
dengan pemberian tanda khusus (arsir)
1. pada lahan yang akan dibangun ruang kelas
baru/perpustakaan
atau
2. pada lokasi di lantai 2 yang akan dibangun
ruang kelas baru/perpustakaan
(Cukup
hanya pada 1 lembar)
Lembar Untuk
Foto-foto
situasi dan keadaan lahan yang digunakan membangun ruang kelas baru/perpustakaan
atau
Foto-foto
situasi lokasi di lantai 2 tempat ruang kelas /perpustakaan yang akan
dibangun baru
Jumlah lembar tidak terbatas, tergantung jumlah foto yang akan disertakan/ditempel
(minimal foto yang ditempelkan
adalah tampak luar 2 - 3 titik pengambilan,bagian
dalam area ruangan yang rusak 2- 3
titik pengambilan, dan bagian lain yang rusak dan sangat perlu untuk
diperlihatkan)
LAMPIRAN-LAMPIRAN
(KOP SEKOLAH)
USULAN
RENCANA KEGIATAN
Sesuai dengan kondisi sekolah kami
sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas/Pembangunan ruang kelas baru /perpustakaan untuk SDI Negeri dan Swasta Tahun 2013 , kami mengajukan usulan rencana kegiatan
untuk membangun ruang kelas baru/perpustakaan dengan rincian sebagai berikut:
A. Jenis Kegiatan
NO
|
JENIS
KEGIATAN
|
VOLUME
|
BIAYA
|
1
|
Pembangunan…………**)
ruang kelas
(sama
dengan jumlah biaya pada rekapitulasi RAB)
|
……….m2
|
Rp.…………..
|
2
|
Perencanaan
dan pengawasan
(sama
dengan biaya perencanaan dan pengawasan pada rekapitulasi RAB)
|
1 kegiatan
|
Rp………………
|
3
|
Operasional Tim
Pelaksana Rehabilitasi Gedung Sekolah (sama dengan
biaya operasional Tim pada rekapitulasi RAB)
|
1 kegiatan
|
Rp. ………..
|
Jumlah Total Biaya Kegiatan
|
Rp.
…………..
|
||
Terbilang: ……………………………………………………………………………….
B. Pembiayaan
1. Jumlah biaya yang diperlukan
(sama dengan
jumlah total biaya kegiatan) = Rp. ……………………
2. Subsidi dari
pemerintah (dana bantuan yang
diterima) = Rp. ……………………
3. Partisipasi
masyarakat (swadaya) =
Rp. ……………………
C. Rencana Waktu Pelaksanaan:
NO
|
JENIS
KEGIATAN
|
WAKTU
PELAKSANAAN
|
|
MULAI
|
SELESAI
|
||
1
|
Pembuatan
dokumen teknis & biaya
|
||
2
|
Rehabilitasi
ruang kelas
|
||
Catatan:
**) Sebutkan sesuai dengan kegiatannya
D.
Indikator Keberhasilan:
Indikator
keberhasilan dari kegiatan pembangunan ruang kelas baru/perpustakaan lainnya melalui
dana Direktorat Pembinaan SD tahun 2013 yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai
berikut:
1.
……………………………………………………………….
2.
……………………………………………………………….
3.
……………………………………………………………….
4.
……………………………………………………………….
Mengetahui
Yang membuat
usulan
Ketua Komite Sekolah
Kepala Sekolah
cap-ttd
cap-ttd
….…………………… …………………………
nama terang NIP
……………………
Lembar Untuk
Foto copy
rekening sekolah pada bank pemerintah
Lembar Untuk
Foto
copy NPWP Sekolah
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU/perpustakaan
Nomor ………………………..
Pada hari ………. tanggal …………… bulan ……… tahun dua ribu ............, kami yang
bertandatangan di bawah ini, melalui forum musyawarah Pemilihan dan Pembentukan
Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru/perpustakaan Sekolah ….……………..**) bertempat di ………………. yang dihadiri
pihak sekolah, komite sekolah dan anggota masyarakat sebanyak ……….. orang,
(daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa:
Tim Pelaksana Pembangunan Rang Kelas Baru Sekolah ……………**) telah dipilih
secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Dari hasil
musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa:
NO
|
NAMA
|
ALAMAT
|
JABATAN
|
UNSUR
DARI
|
TANDA
TANGAN
|
1
|
Ketua
|
Unsur
sekolah atau komite
|
|||
2
|
Wakil
ketua
|
Unsur
sekolah atau komite
|
|||
3
|
Sekretaris
|
Guru
atau Komite Sekolah
|
|||
4
|
Bendahara
|
Guru
|
|||
5
|
Anggota
|
Komite
atau Masyarakat
|
Kami yang bertandatangan selaku Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru/perpustakaan Sekolah ….......**)
dengan ini menyatakan:
1. Sanggup
untuk melaksanakan pembangunan ruang kelas baru/perpustakaan sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis, serta
menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan mutu pendidikan.
2. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru/perpustakaan secara transparan
dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman
baik secara insidentil maupun berkala.
3. Tidak memberikan kepada
pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan pembangunan ruang kelas baru/perpustakaan di luar ketentuan
yang berlaku.
Demikian berita
acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………..…..…………….., ………...2013
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan
Ruang Kelas Baru/perpustakaan
………………………………
NIP. ………………………..
Catatan:
**) Diisi sesuai dengan nama sekolah dasar
***) Diisi sesuai dengan yang unsur
yang dipilih
Jumlah tim rehabilitasi disesuaikan dengan keperluan dan ganjil.
KOP SEKOLAH DASAR
KEPUTUSAN KEPALA SD.........................................
NOMOR : ...............................
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU/perpustakaan
SEKOLAH ...........................................
Kepala Sekolah .......................................
Menimbang : a. Bahwa
dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat sekolah dasar diperlukan ruang
kelas yang memadai.
b. Bahwa untuk memenuhi ruang kelas yang
memadai, diperlukan pembangunan ruang kelas baru/perpustakaan
melalui dana APBN lewat Direktorat Pembinaan SD.
c. Bahwa pelaksanaan pembangunan/rehabilitasi
ruang kelas dilakukan secara swakelola oleh Tim Pelaksana Pembangunan Ruang
Kelas Baru/perpustakaan,
d. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam
lampiran keputusan ini dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005
tentang Standar Nasional Pendidikan
c. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002
tahun 2002 tentang Komite Sekolah dan Dewan Pendidikan
d. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pembangunan
ruang kelas baru/perpustakaan Untuk SD/MI Negeri dan Swasta Tahun
2013
e. Berita Acara
Pemilihan dan Pembentukan Tim Pembangunan ruang kelas baru /perpustakaan No...........
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat
yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom tiga dan
jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Pembangunan
Ruang Kelas baru/perpustakaan
Kedua : Tugas
Tim Pelaksana Pembangunan ruang kelas baru/perpustakaan adalah memilih
dan menetapkan serta memberi pengarahan kepada perencana/pengawas,
menandatangani surat perjanjian pemberian bantuan, menggalang dana dan partisipasi
masyarakat serta membuat laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketiga : Kegiatan
pembangunan ruang kelas baru/perpustakaan dibiayai oleh dana APBN dalam
bentuk bantuan pembangunan ruang kelas baru /perpustakaan tahun 2013 .
Keempat : Keputusan
ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh
kegiatan pembangunan ruang kelas baru /perpustakaan untuk SD Negeri
dan Swasta selesai dilaksanakan.
Kelima : Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : ...................................
Pada tanggal : ......................... 2013
Kepala SD......................................
Stempel & ttd
_____________________________
NIP. ......................................
*)dipilih sesuai dengan jenis pelaksanaan
Lampiran Surat
Keputusan Kepala Sekolah ………………………………
Nomor : .....................................................
SUSUNAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU/perpustakaan ...............................
No.
|
Nama
|
Unsur
|
Jabatan
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
1
|
Unsur sekolah atau komite
|
Ketua
|
|
2
|
Unsur sekolah atau komite
|
Wakil Ketua
|
|
3
|
Guru atau komite sekolah
|
Sekretaris
|
|
4
|
Bendahara Komite
|
Bendahara
|
|
5
|
Komite Sekolah atau Masyarakat
|
Anggota
|
Kepala Sekolah ............................
Stempel & ttd
___________________________
NIP.
......................................
*) dipilih sesuai
dengan jenis pelaksanaan
Kop Surat Sekolah
SURAT TUGAS PERENCANA DAN PENGAWAS PEMBANGUNAN
RUANG KELAS BARU /perpustakaan
Nomor : ……………………………….
Tanggal :
……………………………….
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan
Ruang Kelas Baru/perpustakaan SD.................……….……**)
Kabupaten /Kota ……………........................
Provinsi ………………..........................
Berdasarkan berita acara pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan ruang kelas baru /perpustakaan SD …………**), nomor ………….., tanggal……...........
Dengan ini menugaskan kepada
Nama :
............................................. ***)
Alamat : ………………………………..
Untuk melaksanakan pekerjaan
perencanaan dan pengawasan pembangunanruang kelas baru /perpustakaan, dengan uraian tugas sebagai
berikut:
1. Tahap perencanaan
a.
Membuat gambar
rencana yang diperlukan, seperti:
§ Site plan (tata
letak bangunan)
§ Denah, tampak dan
potongan
§ Rencana atap;
Rencana pondasi
§ Rencana plafon
§ Instalasi listrik
penerangan
§ Instalasi air
bersih
§
Detail, antara
lain: kolom, kusen, kuda-kuda, dsb.
b. Menyusun
spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat.
c. Melakukan survei
harga bahan dan upah kerja.
d. Membuat rencana
anggaran biaya pelaksanaan.
e.
Membantu membuat
jadwal pelaksanaan pekerjaan.
f.
Menyerahkan
dokumen perencanaan sebanyak 3 (tiga) eksemplar.
g. Memberikan
penjelasan tentang hasil perencanaan.
2. Tahap pelaksanaan
a. Membantu Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru /perpustakaan dalam mengarahkan dan membimbing tukang dan pekerja selama pelaksanaan
pembangunan ruang kelas baru /perpustakaan.
b. Memeriksa
kuantitas dan kualitas bahan yang digunakan untuk pelaksanaan pembangunan ruang
kelas baru /perpustakaan.
c. Memantau dan
mengevaluasi kinerja tukang dan pekerja selama pelaksanaan pembangunan ruang
kelas baru /perpustakaan.
d. Membuat laporan
mingguan, laporan bulanan dan berita acara kemajuan pekerjaan pembangunan untuk
diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru /perpustakaan.
e. Membantu Tim Pelaksana
Pembangunan Ruang Kelas Baru /perpustakaan dalam membuat foto perkembangan fisik
pekerjaan pembangunan.
f. Melaporkan
permasalahan yang perlu ditangani oleh Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas
Baru /perpustakaan.
g. Membuat laporan
akhir hasil pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru /perpustakaan untuk diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana
Pembangunan Ruang Kelas Baru /perpustakaan.
h. Perencana/pengawas
bertanggung jawab penuh terhadap hasil perencanaan dan pengawasan pelaksanaan
pembangunan ruang kelas baru /perpustakaan.
Jangka waktu penugasan perencanaan
adalah 1 (satu) minggu mulai tanggal ...........s.d .............. , dan
penugasaan pengawasan adalah 90
(sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai dari tanggal dana
Pembangunan diterima pada buku rekening
sekolah.
Demikian surat
tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Perencana/pengawas Ruang Kelas
Baru /perpustakaan
……………………………… ………………………………
nama terang NIP.
………………………..
Mengetahui
Kepala Sekolah
(stempel dan ttd)
......................................
NIP ...............................
Catatan:
**) Diisi sesuai dengan nama
sekolah
***) Jika kelompok sebutkan nama
ketua kelompoknya
No comments:
Post a Comment